bolyongó

Felhasználói eszközök

Eszközök a webhelyen

Nyomvonal:
passport:therac-25

Különbségek

A kiválasztott változat és az aktuális verzió közötti különbségek a következők.

Összehasonlító nézet linkje

Előző változat mindkét oldalonElőző változat
Következő változat		Előző változat
passport:therac-25 [2026/04/18 19:15] – vamsanpassport:therac-25 [2026/04/18 20:24] (aktuális) – [Források] vamsan
Sor 2: Sor 2:
  
 A **Therac-25** egy úgynevezett //lineáris gyorsító (linac)// volt, amelyet elsősorban rákos daganatok sugárkezelésére használtak az 1980-as években. Bár korának legmodernebb eszközének számított, a használata és elterjedtsége korlátozott maradt, éppen a bekövetkezett balesetek miatt. Összesen mindössze 11 darabot épített belőle az **AECL** (//Atomic Energy of Canada Limited//); 5 gép az Egyesült Államokban és 6 gép Kanadában üzemelt.  Neves onkológiai központokban használták, többek között a texasi Tylerben, a washingtoni Yakimában és a kanadai Hamiltonban.  A **Therac-25** egy úgynevezett //lineáris gyorsító (linac)// volt, amelyet elsősorban rákos daganatok sugárkezelésére használtak az 1980-as években. Bár korának legmodernebb eszközének számított, a használata és elterjedtsége korlátozott maradt, éppen a bekövetkezett balesetek miatt. Összesen mindössze 11 darabot épített belőle az **AECL** (//Atomic Energy of Canada Limited//); 5 gép az Egyesült Államokban és 6 gép Kanadában üzemelt.  Neves onkológiai központokban használták, többek között a texasi Tylerben, a washingtoni Yakimában és a kanadai Hamiltonban. 
 +
 +{{ :passport:therac_25_1.png |Therac-25}}
  
 A berendezés a korábbi modellekhez (Therac-6, Therac-20) képest sokkal hatékonyabbnak tűnt, mert egyrészt a számítógépes vezérlés miatt a technikusoknak kevesebb manuális beállítást kellett végezniük, így több beteget tudtak ellátni egy nap alatt, másrészt egy új technológiának köszönhetően a gép kisebb helyet foglalt el, így olcsóbban lehetett telepíteni a kórházakba. A berendezés a korábbi modellekhez (Therac-6, Therac-20) képest sokkal hatékonyabbnak tűnt, mert egyrészt a számítógépes vezérlés miatt a technikusoknak kevesebb manuális beállítást kellett végezniük, így több beteget tudtak ellátni egy nap alatt, másrészt egy új technológiának köszönhetően a gép kisebb helyet foglalt el, így olcsóbban lehetett telepíteni a kórházakba.
Sor 11: Sor 13:
 Ezután a technikus elhagyta a védett szobát és a külső terminálnál (billentyűzet és monitor segítségével) megadta a beteg adatait és a kezelési tervet: az üzemmódot (Elektron vagy röntgen), az energiaszintet és a dózist. A szoftver összehasonlította a terminálon beírt adatokat a gép mechanikus beállításaival. Ha egyeztek, megjelent a //"VERIFIED"// felirat. Végül a  technikus a //"Beam ON"// gombbal indította el a kezelést, amely általában 1–5 percig tartott.  Ezután a technikus elhagyta a védett szobát és a külső terminálnál (billentyűzet és monitor segítségével) megadta a beteg adatait és a kezelési tervet: az üzemmódot (Elektron vagy röntgen), az energiaszintet és a dózist. A szoftver összehasonlította a terminálon beírt adatokat a gép mechanikus beállításaival. Ha egyeztek, megjelent a //"VERIFIED"// felirat. Végül a  technikus a //"Beam ON"// gombbal indította el a kezelést, amely általában 1–5 percig tartott. 
  
-A végzetes "gyorsaság" +===== A végzetes "gyorsaság" =====
 A tapasztalt kezelők rendkívül gyorsan, rutinszerűen kezelték a billentyűzetet. Néha előfordult, hogy a kezelő véletlenül X-et (Röntgenmód) ütött be, majd villámgyorsan visszalépett és ezt javította E-re (Elektronmód). Ha ez a javítás 8 másodpercen belül történt, a szoftver kijelezte az új módot, de (és ez a kezelő számára nem derült ki) a gép belső mechanikája (a forgótárcsa) már nem állt át időben.  A tapasztalt kezelők rendkívül gyorsan, rutinszerűen kezelték a billentyűzetet. Néha előfordult, hogy a kezelő véletlenül X-et (Röntgenmód) ütött be, majd villámgyorsan visszalépett és ezt javította E-re (Elektronmód). Ha ez a javítás 8 másodpercen belül történt, a szoftver kijelezte az új módot, de (és ez a kezelő számára nem derült ki) a gép belső mechanikája (a forgótárcsa) már nem állt át időben. 
  
Sor 27: Sor 28:
 Amikor a Tyler-i kórház először mégis jelezte a problémát az AECL-nek, a gyártó (meglehetősen arrogánsan) úgy reagált, hogy a Therac-25-tel soha nem történt még sugártúladagolás. Azt állították, hogy a gép hardveresen és szoftveresen is biztonságos, a hibát pedig elektromos zárlatnak, de leginkább tévedésnek tulajdonították.  Amikor a Tyler-i kórház először mégis jelezte a problémát az AECL-nek, a gyártó (meglehetősen arrogánsan) úgy reagált, hogy a Therac-25-tel soha nem történt még sugártúladagolás. Azt állították, hogy a gép hardveresen és szoftveresen is biztonságos, a hibát pedig elektromos zárlatnak, de leginkább tévedésnek tulajdonították. 
  
-Fritz Hager magánnyomozása+[{{ :passport:therac_25_2.png |Therac-25}}]
  
 +===== Fritz Hager magánnyomozása =====
 **Fritz Hager**, aki a texasi Tylerben található **East Texas Cancer Center** vezető fizikusa volt, nem fogadta el a gyártó válaszait. Amikor 1986 áprilisában egy második beteg is ugyanazokat az igencsak gyanús jelenségeket észlelte ugyanannál a technikusnál, Hager elhatározta, hogy addig nem hagyja abba a készülék tesztelését, amíg nem reprodukálja a jelenséget. **Fritz Hager**, aki a texasi Tylerben található **East Texas Cancer Center** vezető fizikusa volt, nem fogadta el a gyártó válaszait. Amikor 1986 áprilisában egy második beteg is ugyanazokat az igencsak gyanús jelenségeket észlelte ugyanannál a technikusnál, Hager elhatározta, hogy addig nem hagyja abba a készülék tesztelését, amíg nem reprodukálja a jelenséget.
  
Sor 41: Sor 43:
 Amikor a kezelő Röntgenmódról Elektronmódra váltott, a szoftver elindított egy folyamatot a tárcsa mozgatására. Ha azonban a kezelő a javítást 8 másodpercen belül elvégezte, a szoftver egy része már az új adatokat látta, de a gép fizikai beállításáért felelős rész még a régi állapotnál tartott.  A gép úgy hitte, minden készen áll, de valójában a röntgenmódhoz szükséges óriási sugárenergiát küldte ki a betegre. Amikor a kezelő Röntgenmódról Elektronmódra váltott, a szoftver elindított egy folyamatot a tárcsa mozgatására. Ha azonban a kezelő a javítást 8 másodpercen belül elvégezte, a szoftver egy része már az új adatokat látta, de a gép fizikai beállításáért felelős rész még a régi állapotnál tartott.  A gép úgy hitte, minden készen áll, de valójában a röntgenmódhoz szükséges óriási sugárenergiát küldte ki a betegre.
  
-Következmények +===== Következmények =====
 A Therac-25 tragédiája alapjaiban rengette meg az orvostechnikai eszközök szabályozását és a szoftverfejlesztési etikát. A Therac-25 tragédiája alapjaiban rengette meg az orvostechnikai eszközök szabályozását és a szoftverfejlesztési etikát.
  
Sor 50: Sor 51:
  
 A gépeken végül több mint 20 módosítást végeztek, beépítették a korábban elhagyott mechanikus biztonsági reteszeket, amelyek a szoftvertől függetlenül képesek voltak leállítani a sugárzást.  Az eset után kötelezővé tették a kórházak számára, hogy minden súlyos balesetet jelentsenek a hatóságoknak. Korábban ugyanis a gyártók elhallgathatták a hibákat, így a különböző kórházak nem tudtak egymás eseteiről.  A gépeken végül több mint 20 módosítást végeztek, beépítették a korábban elhagyott mechanikus biztonsági reteszeket, amelyek a szoftvertől függetlenül képesek voltak leállítani a sugárzást.  Az eset után kötelezővé tették a kórházak számára, hogy minden súlyos balesetet jelentsenek a hatóságoknak. Korábban ugyanis a gyártók elhallgathatták a hibákat, így a különböző kórházak nem tudtak egymás eseteiről. 
 +
 +[{{ :passport:therac_25_3.png |Therac-25 séma, Source: createdigital.org.au / Diagram adapted from Leveson (1995)}}]
  
 A szoftver fejlesztőjét soha nem nevezték meg nyilvánosan. A vizsgálatok során kiderült, hogy a teljes vezérlőszoftvert egyetlen személy írta, PDP-11 assembly nyelven. A későbbi perek során a védőügyvédek sem tudták azonosítani a programozót, és semmit nem tudtak meg a végzettségéről vagy a korábbi tapasztalatairól sem. Annyit lehet tudni, hogy a programozó 1986-ban – még a botrány teljes kibontakozása előtt – távozott az AECL-től. A szoftver fejlesztőjét soha nem nevezték meg nyilvánosan. A vizsgálatok során kiderült, hogy a teljes vezérlőszoftvert egyetlen személy írta, PDP-11 assembly nyelven. A későbbi perek során a védőügyvédek sem tudták azonosítani a programozót, és semmit nem tudtak meg a végzettségéről vagy a korábbi tapasztalatairól sem. Annyit lehet tudni, hogy a programozó 1986-ban – még a botrány teljes kibontakozása előtt – távozott az AECL-től.
Sor 58: Sor 61:
  
 Egy friss publikációban úgy nyilatkozott, hogy a Therac-25 esetei egyedülállóak a sugárterápia történetében, és fontos, hogy ezeket az //"osztályteremben tanulják meg, ne pedig emberéletek árán"//. A fizikus elszántsága nélkül valószínűleg még több áldozata lett volna a hibás szoftvernek, mivel a gyártó (AECL) az ő mindent elsöprő bizonyítékai előtt minden vádat tagadott.  Egy friss publikációban úgy nyilatkozott, hogy a Therac-25 esetei egyedülállóak a sugárterápia történetében, és fontos, hogy ezeket az //"osztályteremben tanulják meg, ne pedig emberéletek árán"//. A fizikus elszántsága nélkül valószínűleg még több áldozata lett volna a hibás szoftvernek, mivel a gyártó (AECL) az ő mindent elsöprő bizonyítékai előtt minden vádat tagadott. 
 +
 +{{page>passport:great_bugs}}
 +
 +{{page>passport:lablec}}
 +
 +===== Források =====
 +[[https://www.cs.columbia.edu/~junfeng/08fa-e6998/sched/readings/therac25.pdf|cs.columbia.edu - therac25.pdf]] \\ 
 +[[https://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25|en.wikipedia.org - Therac-25]] \\ 
 +[[https://ethicsunwrapped.utexas.edu/case-study/therac-25|ethicsunwrapped.utexas.edu - case-study/therac-25]] \\ 
 +[[https://utsouthwestern.elsevierpure.com/en/publications/thc20302-the-therac-25-incidents-and-present-day-problems-with-co|utsouthwestern.elsevierpure.com - Therac 25 incidents]] \\ 
 +[[https://de.wikipedia.org/wiki/Therac-25|de.wikipedia.org - Therac-25]] \\ 
 +[[https://smartbear.com/blog/bug-day-race-condition-therac-25/|smartbear.com - Bug day race condition therac-25]] \\ 
 +[[https://www.worldhealthexpo.com/insights/ai-automation/the-deadly-case-of-the-therac-25-a-warning-for-medical-ai|worldhealthexpo.com - The deadly case of the Therac-25: a warning for medical AI]] \\ 
 +[[https://onlineethics.org/cases/therac-25/history-introduction-and-shut-down-therac-25|onlineethics.org - A History of the Introduction and Shut Down of Therac-25]] \\ 
 +[[https://ethicsunwrapped.utexas.edu/case-study/therac-25|ethicsunwrapped.utexas.edu - Therac-25]] \\ 
 +[[https://w3.cs.jmu.edu/lam2mo/papers/2004-JMU-Therac.pdf|w3.cs.jmu.edu - 2004-JMU-Therac.pdf]]\\ 
 +===== Ajánló =====
 +Hasonló jellegű bejegyzéseket a **Érdekes történet** tag alatt talál: {{topic>erdekes_toertenet&nodate&nouser}}
 +
 +{{tag>2026 Therac-25 great_bugs lineáris_gyorsító linac 1980 AECL Malfunction_54 Fritz_Hager FDA PDP-11 erdekes_toertenet tech USA}}
 +
 +~~NOCACHE~~
 +Bejegyzésmegtekintések száma: {{counter|total}}
  
passport/therac-25.1776539731.txt.gz · Utolsó módosítás: szerkesztette: vamsan